FORMULAIRE D'INSCRIPTION

Session Hiver 2019
(7 janvier au 31 mars)

Veuillez remplir chaque section et
cliquez sur le bouton "Envoyez le tout !" pour confirmer votre demande.
Une seule inscription par formulaire, svp. :)
Formulaire d'inscription en format .pdf

Coordonnées

Prénom :

Nom :

Adresse :

Ville :

Code postal :

Courriel :

Téléphone :



Fiche médicale
médicaments, blessures, problèmes particuliers)


Coûts
* Rabais de $10 pour une seconde inscription d’une même famille et membres du Relais Plein Air.
** Rabais personnes âgées (60ans et +) et étudiants à temps plein

NOTA : un seul rabais s'applique


Montant total :

Veuillez inscrire votre choix de cours ci-dessous,

Jour :

Heure :

Titre du cours :

Mode de paiement
NOTA : svp, faites votre chèque à l'ordre du Relais Plein Air.
 Chèque Comptant et Interac (en personne) Visa/Mastercard, # carte de credit

Numéro de carte de crédit :
Date d'expiration (mm/aa) :

!!! Notez que votre inscription sera officielle seulement à la réception de votre paiement.
!!! Veuillez aussi noter qu’aucun remboursement ne sera fait après le début des cours.


Personne à joindre en cas d’urgence

Nom :

Nature du lien :

Téléphone :


Déclaration
J’autorise le personnel du Relais Yoga et du Relais plein air à prendre les mesures nécessaires en cas d’urgence.

De plus, je déclare que les renseignements donnés sont véridiques. Je suis responsable de mon état de santé et je suis apte à participer à un cours de yoga du Relais Yoga au Relais plein air. En cas de doute, j’aurai demandé l’avis de mon médecin. Si la situation venait à changer, j’aviserai le personnel du Relais Yoga.

Initiales pour attester au consentement :

Date :




Le Relais Yoga vous souhaite
une chaleureuse bienvenue !

Marie Laferrière
Directrice et Coordonnatrice






MERCI INFINIMENT
NAMASTÉ