FORMULAIRE D'INSCRIPTION

Session Automne 2017
11 septembre au 3 décembre)

Veuillez remplir chaque section et
cliquez sur le bouton "Envoyez le tout !" pour confirmer votre demande.
Une seule inscription par formulaire, svp. :)
Formulaire d'inscription en format .pdf

Coordonnées

Prénom :

Nom :

Adresse :

Ville :

Code postal :

Courriel :

Téléphone :



Fiche médicale
médicaments, blessures, problèmes particuliers)


Coûts
* Rabais de $10 pour une seconde inscription d’une même famille et membres du Relais Plein Air.
** Rabais personnes âgées (60ans et +) et étudiants à temps plein

NOTA : un seul rabais s'applique


Montant total :

Veuillez inscrire votre choix de cours ci-dessous,

Jour :

Heure :

Titre du cours :

Mode de paiement
NOTA : svp, faites votre chèque à l'ordre du Relais Plein Air.
 Chèque Comptant et Interac (en personne) Visa/Mastercard, # carte de credit

Numéro de carte de crédit :
Date d'expiration (mm/aa) :

!!! Notez que votre inscription sera officielle seulement à la réception de votre paiement.
!!! Veuillez aussi noter qu’aucun remboursement ne sera fait après le début des cours.


Personne à joindre en cas d’urgence

Nom :

Nature du lien :

Téléphone :


Déclaration
J’autorise le personnel du Relais Yoga et du Relais plein air à prendre les mesures nécessaires en cas d’urgence.

De plus, je déclare que les renseignements donnés sont véridiques. Je suis responsable de mon état de santé et je suis apte à participer à un cours de yoga du Relais Yoga au Relais plein air. En cas de doute, j’aurai demandé l’avis de mon médecin. Si la situation venait à changer, j’aviserai le personnel du Relais Yoga.

Initiales pour attester au consentement :

Date :




Le Relais Yoga vous souhaite
une chaleureuse bienvenue !

Marie Laferrière
Directrice et Coordonnatrice






MERCI INFINIMENT
NAMASTÉ